「週末農業塾」「中長期研修」応募フォーム

応募から、参加までの流れ

★応募フォームに必要事項を記入して送信してください。
★夢都里路くらぶより、改めて参加可能かどうかのメールをさしあげます。@s-club.coopドメインを受信できるよう、設定してください。
★参加決定の連絡に確認メールを返信した後、集合場所までの交通機関の手配は、ご自身で行ってください。

※は必ず記入してください

氏名※必須

(例)山田太郎
フリガナ※必須

（例）ヤマダタロウ
郵便番号※必須
住所※必須
（例）東京都新宿区新宿6-24-20　Welship東新宿6階
性別※必須

電話番号※必須

(例)0319283765（携帯電話可）
FAX番号

（例）0327658762
日中のご連絡先※必須

(例)0319283765（携帯電話可）
メールアドレス※必須
確認用メールアドレス※必須
生年月日※必須

（例）19700101
企画実施時の緊急連絡先※必須

作業中の万一の怪我などの時に連絡ができる方の氏名および電話番号をお書きください
参加企画名（週末農業塾）

参加企画名（中長期研修）



参加希望日程（開始月）
＊中長期研修を希望される方は、わかる範囲でご入力ください。
参加希望日程（開始日）

＊中長期研修を希望される方はわかる範囲でご入力ください。
生活くらぶとのご関係※必須


お申し込み動機※必須



今後夢都里路くらぶからのメールマガジンを受け取りますか？※必須

備考

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